公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている診療行為または輸血料の算定対象として列挙されている造血幹細胞移植

公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に放射線治療料の算定対象とされている診療行為（血液照射は除く）

公的医療保険制度における医科診療報酬点数表または公的医療保険制度における歯科診療報酬点数表により所定の抗がん剤にかかる薬剤料または処方せん料が算定されたもの

公的医療保険制度における医科診療報酬点数表または公的医療保険制度における歯科診療報酬点数表により所定のホルモン剤にかかる薬剤料または処方せん料が算定されたもの

公的医療保険制度における医科診療報酬点数表により在宅患者診療・指導料（往診料および救急搬送診療料を除く）が算定されたもの

公的医療保険制度における医科診療報酬点数表または公的医療保険制度における歯科診療報酬点数表により疼痛緩和薬（オピオイド鎮痛薬）にかかる薬剤料または処方せん料が算定されたもの
公的医療保険制度における医科診療報酬点数表により神経ブロック料が算定されたもの（ただし、手術時等の麻酔導入または手術による傷の痛み止めに伴って使用された場合を除く）